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La parola al clinico



Stanare le resistenze



Enrica Morra, dirigente del Dipartimento oncologico dell'Ospedale Niguarda Ca' Granda di Milano, è stata invitata al Congresso dell'American Society of Hematology di Atlanta per presentare i risultati di un importante studio osservazionale europeo sul trattamento dei pazienti con leucemia mieloide cronica.

Perchè questa indagine?
La leucemia mieloide cronica (LMC) è una grave malattia del sangue che ha beneficiato per prima della ricerca sui  farmaci molecolari, cioè quegli agenti che intervengono selettivamente sul meccanismo molecolare di malattia. L'imatinib mesilato, il capostipite di questi farmaci, negli ultimi 5 anni ha cambiato radicalmente la prognosi della LMC consentendo di ottenere risposte ematologiche, citogenetiche e molecolari durature. I risultati migliori si ottengono però con un attento monitoraggio clinico, citogenetico e molecolare codificato da raccomandazioni internazionali. Ciò permette di evidenziare precocemente eventuali resistenze o intolleranze al farmaco e di applicare trattamenti alternativi con altri farmaci molecolari oggi disponibili.  Questo studio osservazionale europeo è stato disegnato per individuare quale è la modalità di gestione del paziente con leucemia mieloide cronica nella pratica clinica quotidiana, e di rilevare (al di fuori di studi clinici controllati) quali sono le reali percentuali di riposta, intolleranza e resistenza all'imatinib.
  
Per i pazienti che oggi convivono con la LMC quali informazioni importanti emergono da questi dati?
Lo studio, condotto su circa 1500 pazienti in tutta Europa, evidenzia l'efficacia della terapia con l'imatinib, ma al contempo mostra che vi è una quota consistente di pazienti giudicati dal curante resistenti (16%) o intolleranti (39%) al farmaco. Un altro aspetto rilevante dell'indagine è che nella pratica clinica corrente in Europa le modalità di monitoraggio citogenetico e molecolare della malattia si discostano in modo significativo dalle raccomandazioni internazionali. Ad esempio, solo il 14% dei pazienti ha eseguito il set completo di analisi periodiche (PCR) previsto per anno per stabilire la qualità della risposta, e il 57% dei pazienti giudicati resistenti a imatinib non hanno eseguito la ricerca di possibili mutazioni il cui riscontro è indicazione per trattamenti alternativi. 
 
Che cosa vuol dire essere intollerante o resistente a imatinib?
Resistenza a imatinib significa il mancato raggiungimento della risposta ematologica entro 3 mesi di trattamento, la mancata risposta citogenetica entro 6 mesi o assenza di risposta citogenetica completa a 18 mesi. Oppure la perdita della risposta ematologica o citogenetica ottenuta, o la comparsa di mutazioni resistenti a imatinib in qualunque momento della malattia. L'intolleranza a imatinib è invece definita dalla comparsa di effetti collaterali correlati all'assunzione del farmaco (tossicità ematologica o extra-ematologica) che portano a riduzione di dose, sospensione temporanea o interruzione definitiva del trattamento.
  
Ma come fa un paziente a capirlo? E quindi cosa può fare? (deve accontentarsi dell'emocromo o è necessario sottoporsi ai test molecolari e al test citogenetico, e con che periodicità?)
L'intolleranza di solito è percepita dal paziente. La risposta non ottimale alla cura si evidenzia solo con specifici test citogenetici e molecolari. La modalità ottimale di monitoraggio dovrebbe prevedere: un emocromo e un test molecolare (PCR) ogni 3 mesi, la citogenetica ogni 12 mesi, la ricerca delle mutazioni in caso di resistenza, risposta non ottimale all'imatinib, o aumento del trascritto molecolare alla PCR.
  
Il test dell'emocromo ha ancora una sua validità o è superato?
Non è affatto superato. ╚ l'esame di base da ripetere ad ogni controllo, ma deve essere affiancato dai test adatti a monitorare la qualità della risposta sia a livello citogenetico che molecolare, ed a verificare la stabilità della risposta ottenuta.
  
I reparti di ematologia italiani sono in grado di offrire questa diagnostica avanzata?
Tutti i maggiori centri ematologici nazionali sono in grado di eseguire i test diagnostici avanzati di cui sopra. Gli altri centri possono agevolmente accedere a tali accertamenti collegandosi con il centro di riferimento più vicino. 
 
L'indagine riguardava tutta l'Europa. Lei ha coordinato l'Italia: un bel riconoscimento. Quale è stato il contributo dell'ematologia Italiana?
Lo studio ha coinvolto 95 centri di 8 nazioni europee. L'Italia è stata la seconda nazione per numero di pazienti inseriti nello studio (293), dopo la Francia. 
 
Come si colloca l'Italia rispetto agli altri paesi?
I 27 centri italiani che hanno partecipato allo studio hanno mostrato ottime capacità di reclutamento dei pazienti. Le modalità di monitoraggio della leucemia mieloide cronica seguite in Italia non si discostano in modo significativo da quelle comunemente adottate negli altri paesi europei.

Dicembre 2007

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