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La parola al clinico



La gestione farmacologica



Nella leucemia mieloide cronica (LMC) in seguito a una traslocazione reciproca tra i cromosomi 9 e 22 si produce un cromosoma ibrido (detto Philadelphia) e di un prodotto genico di fusione chiamato BRC-ABL che codifica per una proteina responsabile del processo patologico. Tale proteina (p210) è oggi il bersaglio terapia con i cosiddetti farmaci biologici (inibitori delle tirosin-chinasi). Abbiamo chiesto di illustrarci come sia cambiata e quali siano le caratteristiche della gestione della terapia farmacologica nella LMC al Dott. Fabio Stagno, Dirigente Medico della Divisione Clinicizzata di Ematologia dell'AOU V. Emanuele-Ferrarotto-S. Bambino di Catania.

Quali opzioni terapeutiche sono attualmente in uso nella LMC?
L'introduzione nelle pratica clinica degli inibitori delle tirosin-chinasi ha rivoluzionato il trattamento della leucemia mieloide cronica, rendendo ormai desueti nella terapia di prima linea i precedenti farmaci citoriduttivi (idrossiure, busulfano) e l'alfa-interferon. Si dispone oggi di una terapia mirata, di una "target -therapy", diretta solo sulle cellule malate (Philadelphia-positive), della quale il capostipite è l'imatinib mesilato. A questo farmaco si sono presto aggiunte altre molecole, come il dasatinib, il nilotinib, il bosutinib, anch'esse estremamente promettenti dal punto di vista terapeutico. Queste nuove molecole sono già impiegate in terapia nell'ambito di protocolli clinici registrativi e non

Questi nuovi farmaci sono sempre d'elezione? Ci sono casi in cui sono controindicati?
L'Imatinib è, ad oggi, lo standard terapeutico di riferimento. Risultati promettenti sembrano assicurare anche le nuove molecole. Si consideri che l'odierna "target-therapy" consente risposte cliniche superiori all' 80%, contro il 20-25% della principale opzione terapeutica precedente (alfa-interferone). Il nuovo algoritmo terapeutico della LMC confina in seconda istanza, dopo sei-dodici mesi di terapia mirata, il trapianto di midollo osseo con cellule staminali. Inoltre, non credo (seppur in linea di massima) si possa affermare che esistano controindicazioni al loro impiego clinico se l'obiettivo prioritario che ci si prefigge è sconfiggere il processo neoplastico ematologico

Quali precauzioni vanno adottate nella terapia, come è cambiata la sua gestione?
I nuovi farmaci sono estremamente efficaci grazie alla loro selettività e potenza. Tuttavia, anche in considerazione di questo, si rende necessario un attento monitoraggio clinico, soprattutto nelle fasi iniziali della terapia (nella prima settimana, poi ogni 15 giorni per due o tre mesi, dopodichè si possono distanziare i controlli). I farmaci citoriduttivi avevano una buona tollerabilità ma scarsa efficacia, perchè non incidevano sulle cause primarie dell'emopatia. L'interferon-alfa ha rappresentato un po' un compromesso terapeutico, avendo proprietà immunomodulante. Gli inibitori selettivi tirosin-chinasici costituiscono invece un avanzamento terapeutico molto importante per la loro capacità di incidere sulla malattia. Qualsiasi terapia va comunque opportunamente controllata e monitorata".

Quali sono gli eventuali effetti collaterali? Ci sono possibili interazioni con altre terapie?
Il trattamento con Imatinib può dar luogo a side-effects principalmente di due tipi: non ematologici ed ematologici. Tra i primi annoveriamo edemi e ritenzione idrica, febbre, rush cutaneo, cefalea, tossicità neuromuscolare, disturbi gastroenterici (vomito, diarrea); tra i secondi riduzione della conta dei globuli bianchi (leucopenia e/o neutropenia), dei globuli rossi (anemia) e delle piastrine (piastrinopenia). Tali effetti collaterali sono però in genere transitori ed eventualmente ben gestibili. Per quanto attiene al secondo quesito, si possono verificare interazioni con alcuni farmaci che subiscono metabolizzazione a livello epatico, con riduzione od aumento del tasso ematico dell'Imatinib. Per evitare questi rischi sono state realizzate delle tabelle riassuntive sulle principali interazioni farmacologiche che vengono generalmente fornite dai Centri Specialistici ai medici curanti e anche ai pazienti".

I farmaci biologici sono sempre utilizzati, e in tutta la Penisola?
Sono senz'altro diventati la terapia di prima linea della LMC, con diffusione su tutto il territorio nazionale.

Novembre 2008



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