Pillole dagli esperti

L'importanza dell'aderenza alla terapia nella leucemia mieloide cronica

Recentemente, è stato dimostrato che mantenere una corretta aderenza alla terapia con imatinib permette di raggiungere e mantenere obiettivi importanti, come la risposta molecolare.¹ Che cosa significa "essere aderenti alla terapia"? La definizione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) del 2003 di "aderenza a una terapia cronica" è: "La misura in cui il comportamento di un paziente (prendere i farmaci, seguire una dieta o cambiare le abitudini di vita) corrisponde alle raccomandazioni del proprio medico curante". La Società Internazionale di Farmacoeconomia ha recentemente stabilito che aderenza è uguale a compliance, in altre parole "la conformità alle raccomandazioni al trattamento consigliato dal medico in termini di tempo, dose e frequenza".² Tutte e due queste definizioni si riferiscono a una terapia orale, ma possono essere applicate a qualsiasi terapia domiciliare.

L'aderenza è difficile da definire e misurare e per questo motivo non vi è consenso unanime sulla definizione di aderenza ottimale: la soglia stabilita in diverse pubblicazioni scientifiche varia dall'80% al 95%.³ Molti fattori possono influenzare l'aderenza alla terapia, come il rapporto medico-paziente, lunghi periodi di ospedalizzazione, ma in particolare la percezione individuale del singolo paziente sui rischi e benefici che si possono trarre dalla terapia.^4-6 Numerosi articoli pubblicati hanno riportato che l'aderenza alla terapia cronica (ad es., per l'ipertensione) è non più alta del 40-50%.^1,4-6

In campo oncologico, si potrebbe pensare che l'aderenza sia più alta, considerando il tipo di patologia curata: invece, diverse pubblicazioni riportano basse incidenze per diversi tipi di neoplasia. Nel campo della leucemia mieloide cronica (LMC), la mancata aderenza alla terapia può portare al mancato ottenimento di una risposta ottimale. Diversi sono i modi riportati negli studi per la rilevazione dell'aderenza: dal conteggio manuale delle pillole al rapporto tra prescrizioni e ritiri del farmaco (noto come Mean Possession Ratio, MPR) a studi che hanno utilizzato apparecchi elettronici posti nella confezione per registrare le aperture giornaliere.¹ Uno dei primi studi riportati a livello internazionale è stato quello di Tsang nel 2006, che ha riportato l'aderenza a imatinib in pazienti affetti da LMC e tumore stromale gastrointestinale (GIST) rispetto alla prescrizione del farmaco da parte dei medici curanti.⁷ L'aderenza generale era del 78% per la LMC e solo un 41% dei pazienti analizzati era stato aderente al 100% alla prescrizione fatta in un periodo di 14 mesi. Successivi studi di portata minore hanno comunque riportato simili risultati in termini di perseveranza e corretta aderenza a imatinib (variabili tra il 70% e il 90%).^8,9

Uno studio americano pubblicato da Darkow ha invece analizzato le correlazioni tra la mancata aderenza a imatinib e i costi: in questo studio è stata riportata un'aderenza mediana del 77%, con un costo supplementare di oltre 4000 dollari nei pazienti che non mantenevano un'aderenza superiore al 75%.¹⁰ Finora un solo studio ha riportato la misurazione dell'aderenza a imatinib in maniera prospettica: lo studio ADAGIO, che ha coinvolto 169 pazienti e familiari e ha utilizzato questionari per la valutazione della qualità di vita. Questo studio ha dimostrato che in un periodo di 90 giorni di osservazione solo il 14% dei pazienti è risultato perfettamente aderente alla terapia prescritta e che le categorie di pazienti con risposte non adeguate al farmaco (subottimali e fallimenti) si riscontravano principalmente tra i pazienti non aderenti.¹¹ Uno degli studi più importanti che ha posto in relazione l'aderenza a imatinib con l'esito clinico è lo studio di Marin del gruppo dell'Hammersmith Hospital di Londra.¹² In questo studio, 87 pazienti affetti da LMC in trattamento con imatinib al dosaggio standard in risposta citogenetica completa sono stati monitorati per l'aderenza in un periodo di tre mesi, utilizzando un sistema elettronico detto MEMS (MicroElectronic Monitoring Device) posto nel tappo della scatola, che registrava le aperture giornaliere. L'aderenza mediana dei pazienti analizzati (che non erano a conoscenza del sistema elettronico) è stata del 97,6%. È stata identificata una forte correlazione statistica tra il livello di aderenza e la probabilità a 6 anni di raggiungere una risposta molecolare maggiore (RMM; 28% nei pazienti con aderenza <90% e 94,5% nei pazienti con aderenza >90%) e una risposta molecolare completa (RMC; rispettivamente 0% vs 43,8%). Nei pazienti che hanno incrementato la dose di imatinib a 600 mg, l'aderenza rimaneva un fattore predittivo dell'ottenimento della MMR, ma la mediana di aderenza scendeva all'86%. I fattori prognostici associati a una scarsa aderenza erano un'età inferiore a 50 anni e la presenza di eventi tossici. Le cause possibili di non aderenza sono state studiate in 21 dei pazienti arruolati in questo studio: 17 pazienti risultavano non aderenti secondo i criteri dello studio.¹³ I pazienti non aderenti hanno riportato cause intenzionali e non intenzionali (le ultime, nel caso in cui il paziente avesse avuto l'intenzione di assumere il farmaco, ma non fosse stato in grado di farlo). La causa più frequente è stata la dimenticanza, ma anche l'impossibilità di reperire il farmaco come da prescrizione o l'eccessivo dosaggio nei giorni precedenti. Tra le cause intenzionali riportate frequentemente, quella di ridurre gli eventi avversi per ragioni sociali (vacanze o viaggi, cene fuori casa) e concomitanze con eventi speciali (ad es., malattie acute) senza aver consultato il proprio medico curante. La maggior parte dei pazienti intervistati non pensava che la mancata aderenza potesse avere un effetto negativo sulla risposta (probabile scarsa comunicazione con il proprio medico curante). Al contrario, tra i motivi per l'assiduità terapeutica vi erano non avere mai sviluppato tossicità e avere la massima fiducia nel proprio curante o nella terapia prescritta. Recentemente, lo stesso gruppo ha riportato come l'aderenza nella stessa coorte di pazienti fosse correlata alla probabilità di perdere la risposta citogenetica, quindi al fallimento terapeutico.¹⁴ L'analisi per l'identificazione dei fattori prognostici associati alla perdita della risposta citogenetica ha dimostrato che i pazienti con aderenza <85% avevano una probabilità di perdita della risposta citogenetica pari al 36,3% rispetto all'1,4% dei pazienti che avevano mantenuto un'aderenza superiore all'85%.

I risultati di questi studi indicano come l'aderenza a imatinib sia importante per l'esito a lungo termine (mantenimento della risposta citogenetica e ottenimento della risposta molecolare). L'aderenza alla terapia è quindi il fattore più importante per il mantenimento della risposta a lungo termine.

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